Pod pojęciem „ochrona zdrowia" rozumiemy system zorganizo­ wanych działań, zarządzeń, urządzeń i instytucji, poprzez które państ­wo wpływa na zdrowie społeczeństwa. Innymi słowy — ochrona zdrowia w pojęciu operatywnym jest określona jako suma tego wszystkiego, co społeczeństwo wytwarza i dokonuje dla zapobiegania chorobom, ich leczenia, dla utrzymania i rozwoju zdolności psychicznych i fizycznych, przedłużenia życia, zapewnienia zdrowego rozwoju nowych generacji. Upraszczając ze względów poglądowych operatywne pojęcie ochro­ny zdrowia można stwierdzić, że: ochrona zdrowia stwarza konieczne warunki polityczne, organizacyjne, ekonomiczne i kulturalne, a więc warunki społeczne, w których osiągnięcia naukowe i techniczne mogą być wykorzystane dla dobra zdrowia ludności. Według ogólnie przyjętej definicji, pojęcie „zdrowie" oznacza, jak to pisaliśmy na początku podręcznika, stan pełnego, dobrego sa­mopoczucia fizycznego, psychicznego i społecznego, a nie wyłącznie brak choroby lub niedomagania (patrz str. 7). Definicja ta określa więc zdrowie jako wartość pozytywną, obejmującą kilka co najmniej elementów. Elementów tych nie potrafimy jednak zdefiniować jednoznacznie, a tym samym i zdrowia, jako całości, nie jesteśmy w stanie mierzyć w sposób bezpośredni. Co oznacza np. ocena lekarza stwierdzającego po zbadaniu, że dany pacjent jest zdrowy? Zazwyczaj ocena taka mówi nam, że objęte badaniem funkcje fizjologiczne danej osoby (np. tętno, temperatura ciała, ciśnienie tętnicze krwi, obraz morfologiczny krwi itp.) mieszczą się w pewnych granicach przeciętnych, przyjętych dla osobnika danej płci, wieku, zamieszkującego na danym terenie. Umownie przyjmujem więc, że miernikiem stanu zdrowia jest określony stopień sprawność poszczególnych układów, narządów, jak i całego organizmu, obserwo wany w postaci objawów, bądź badany metodami klinicznymi, niekied zaś mierzony próbami laboratoryjnymi. W każdym z tych ujęć zdrowie jest wartością pozytywną, obejmu jącą najmniej kilka elementów, z których żadnego nie jesteśmy w sta nie" mierzyć w sposób bezpośredni. Zdefiniowanie pojęcia „samopo- czucie", które powtarza się w przytoczonych definicjach, jest równie trudne, jak i pojęcie „zdrowie". Mierzymy z reguły brak zdrowia, tzn. chorobę lub jej skutki. Próby oceny stanu zdrowia w oparciu o sprawność fizyczną łącznie z pomiarami wydajności pracy w warunkach przemysłowych, w opar­ciu o rozwój somatyczny, bądź inne mierniki pozytywne są dość obie­cujące, w chwili obecnej jednak mogą być traktowane wyłącznie jako uzupełnienie mierników negatywnych. Wśród mierników pośrednich stosowanych do oceny stanu zdro­wia ogółu ludności, rozróżniamy trzy zasadnicze grupy: Mierniki związane ze stanem zdrowia poszczególnych osób lub zbiorowisk (dane demograficzne, dane o zgonach, o zachorowa­niach, o stanie odżywiania oraz o sprawności organizmu ). Dane charakteryzujące warunki środowiskowe, które wpływają na stan zdrowia poszczególnych osób lub zbiorowisk, czyli tzw. warunki zdrowotne. 3. Dane charakteryzujące aparat i działalność służby zdrowia. Każda z tych trzech grup mierników charakteryzuje odrębne zagadnienia i tym samym nie można ich traktować jako równorzędnych. Do właściwych mierników stanu zdrowia zaliczyć możemy tylko mier­niki grupy pierwszej. Co prawda działalność służby zdrowia, jak i wa­runki zdrowotne decydują o stanie zdrowia ludności, jednak pojęć tych nie można uważać za synonimy. Precyzując pojęcie warunków zdrowotnych wymienić można cały szereg czynników wchodzących w skład tego pojęcia i tworzących w sumie to, co nazywamy warunkami bytowymi lub ogólnym pozio­mem życiowym. Komitet ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia sugeruje zaliczenie do tej grupy dwunastu następujących elementów: stan zdrowia (łącznie z danymi demograficznymi), żywność i żywienie, wykształcenie, warunki pracy, zatrudnienie (rynek pracy), zbiorowe spożycie i oszczędzanie, transport i komunikacja, warunki mieszka­niowe, odzież, wypoczynek i rozrywki, ubezpieczenie społeczne, swo­body obywatelskie. Wszystkie te elementy wpływają na stan zdrowia, ale nie są jego miernikami. Niewątpliwie mamy tu do czynienia ze zjawiskiem, które w cybernetyce określamy mianem sprzężeń zwrot­nych. Wśród właściwych mierników stanu zdrowia do powszechnie stosowanych należą mierniki oparte na danych o umieralności oraz na danych o zachorowaniach. Z mierników opartych na danych o umie­ralności wymienić należy współczynnik umieralności ogólnej oraz współczynniki umieralności szczegółowej, według płci, wieku i przy­czyn. Współczynnik umieralności ogólnej (tj. liczba zgonów przypada­jąca na 1 000 ludzi) w Polsce wykazuje stały spadek. Obecnie Polska znajduje się w grupie krajów o najniższym współczynniku zgonów. Współczynnik ten wynosił: w roku 1921 1926 1931 1936 1925 1930 1935 1938 1950 1954 1958 1960 1974 18,5 16,7 14,6 14,1 11,6 10,3 8,4 7,6 8,2 W skali świata aktualna sytuacja w zakresie umieralności ogólnej przedstawia się następująco: na około 90 krajów, których dane o zgo­nach są rejestrowane (patrz str. 180) w 35 krajach współc^rinik zgonów nie przekracza 10 na 1000 mieszkańców, w dalszych 30 kra­jach wartości współczynników wahają się w granicach 10—19 na 1000 mieszkańców, a w pozostałych krajach współczynnik ten prze­kracza wartość 20 na 1 000 mieszkańców. Do grupy I, tj. do krajów o współczynniku zgonów poniżej 10 na 1000 mieszkańców, zalicza się większość krajów europejskich oraz niektóre tylko kraje z innych kontynentów (np. Japonia, Kanada, Australia, Cejlon, Nowa Zelandia, USA). W grupie II znajduje się pozostała część krajów europejskich, większość krajów Ameryki Południowej oraz niektóre kraje Azji i Afryki. Wśród krajów o współczynniku zgonów przekraczającym 20 na 1000 mieszkańców znajduje się większość krajów afrykańskich oraz część azjatyckich. W tabeli przedstawiono kilka wybranych krajów z każdej grupy. Dane liczbowe tabeli dotyczą lat 1962—J965; celem ich przedstawie­nia jest nie tyle zaprezentowanie aktualnych współczynników zgonów w poszczególnych krajach, ile wykazanie rozpiętości jaka w zakresie współczynnika zgonów ciągle na świecie istnieje Umieralność na 1000 mieszkańców BSHBE9 0-10 na rok Japonia 7,0 Bułgaria 8,2 Polska 7,5 Rumunia 8,3 ZSRR 7,5 Jugosławia 8,9 Kanada 7,8 Czechosłowacja 9,5 Holandia 8,0 Dania 9,9 11 — 20 na rok NRF 11,4 Peru 13-18 Francja 11,7 Pakistan 16-20 Anglia 12,2 Madagaskar 17-21 Australia 12,7 Gwatemala 17,3 Belgia 12,7 Indonezja 13-23 powyżej 20 na rok India 21-23 Górna Wolta 27-31 ZRA 22-24 Burma 33-37 Iran i 23-27 Nepal 34-40 Niger 24-30 Chad 25-31 W Europie w r. 1973 najniższą umieralność ogólną notowano w Holandii — 8,2; najwyższą w NRD — 13,8. W pozostałych krajach europejskich współczynnik umieralności ogólnej wahał się w granicach 8,3—13,0 (na 1000 ludności). Porównanie danych Polski i NRD wy­raźnie wskazuje, że bezwzględna wartość współczynnika, bez uwzględ- | | brak danych f j 0-10 Hfl|P 12-20 21 i więcej Umieralność ogólna nienia struktury ludności, może prowadzić do błędnych niekiedy wniosków. Niski współczynnik zgonów w krajach o przewadze ludzi młodych (w Polsce 35% ludności nie ukończyło 20 lat) jest zjawiskiem normalnym. I odwrotnie — wysoki współczynnik zgonów w krajach, w których przeważa ludność starsza wiekiem, jest również w pewnym stopniu zjawiskiem naturalnym. Dlatego też w ocenie porównawczej konieczne jest posługiwanie się współczynnikami umieralności odno­szącymi się do poszczególnych grup wieku1. Jednym z najbardziej przekonujących mierników' poziomu kul­tury, warunków społeczno-bytowych i stanu opieki nad zdrowiem lud­ności każdego kraju jest współczynnik umieralności niemowląt. Wy­nika to z faktu, że niemowlęta najczulej reagują na wszelkie braki i błę­dy w pielęgnowaniu, na złe warunki sanitarne, nieprawidłowe żywienie itd. Miarą umieralności niemowląt jest liczba zgonów na 1000 żywo urodzonych dzieci w danym roku. 1 Dane liczbowe na ten temat są publikowane w Rocznikach Statystycznych. Dane dotyczące współczynnika umieralności niemowląt w Polsce w ostatnich latach przedstawia poniższe zestawienie: Osiągnięte współczynniki umieralności niemowląt zbliżają nas do średniego poziomu europejskiego. Godnym zanotowania jest tutaj fakt szybkiego tempa spadku współczynników. O ile np. na początku bieżą­cego stulecia współczynniki umieralności niemowląt na ziemiach pol­skich kształtowały się na poziomie około 210°/00 żywo urodzonych, a w latach międzywojennych około HO0/,^, to obecnie uzyskaliśmy spadek do poniżej SO0!^,. Aktualną sytuację w skali światowej ilustruje tabela i rycina. Z przedstawionych w tabeli danych liczbowych wynika, że roz­piętość wielkości współczynnika umieralności niemowląt jest bardzo duża, że ciągle jeszcze — w latach sześćdziesiątych istnieją kraje, w któ- w roku 1960 - 54,8 1970 - 33,4 ych 1 na 5 urodzonych dzieci umiera przed ukończeniem pierwszego ku życia. W odniesieniu do umieralności dzieci i młodzieży w starszych gru- ach wieku osiągnęliśmy współczynniki nie odbiegające od danych rajów przodujących w tym zakresie. Zmniejszenie współczynników mieralności dzieci i młodzieży ilustruje podane niżej zestawienie. Umieralność niemowląt na 1000 0- 39 Szwecja 12.4 NRD 24,5 Holandia 14,4 Czechosłowacja 25,3 Finlandia 17,4 Bułgaria 30,8 Dania 18,7 Polska 33,4 Szwajcaria 19,0 Węgry 38,8 40- 74 Rumunia 44,1 Portugalia 64,9 Mauritius 56,7 Brazylia 70,7 Argentyna 60,7 Filipiny 72,8 Meksyk 60,7 Tunis 74,3 Nigeria 62,0 powyżej 70 Madagaskar 76,3 Turcja 165,0 India 81,0 Górna Wolta 174,0 Albania 86,8 Kongo (Braz.) 200,0 Chile 111,0 Niger 200,0 Indonezja 125,0 Wiek Rok 1931/32 1950 1972 1- 4 lat 14,8 5,9 1,0 5- 9 „ 3,5 1,5 0,5 10-14 „ 2,6 1,2 0,4 15-19 „ 4,0 2,0 0,7 Zgony dzieci w zależności od grupy wieku podane w °/oo Wnioski na temat sytuacji zdrowotnej społeczeństwa wyciągnąć można również z analizy danych o umieralności według najczęście= występujących przyczyn zgonów. W Polsce również i w tym względzi obserwuje się daleko idące zmiany w porównaniu z sytuacją z la międzywojennych. Dawniej wśród przyczyn zgonów dominował ostre choroby zakaźne oraz gruźlica. Obecnie na czoło wysuwają się choroby serca i układu krążenia oraz nowotwory. Dalszym miernikiem stanu zdrowia ludności, opartym na danyć o umieralności, jest tzw. przeciętne dalsze trwanie życia, obliczane n podstawie tablic wymieralności. W r. 1931/32 przeciętne dalsze trwa- nie życia wynosiło w Polsce — dla mężczyzn 48,2 lat, dla kobiet 51, lat, natomiast w roku 1970/72 — dla mężczyzn 66,8 lat, dla kobiet 73,8. Obecna sytuacja Polski w tym względzie jest niekiedy nawet lepsza od sytuacji wielu krajów europejskich bądź niewiele się od niej różni. Mierniki oparte na danych o zachorowaniach mogą być lepszym odzwierciedleniem stanu zdrowia ludności, pod warunkiem jednak, że dysponujemy pełnymi i dokładnymi danymi o częstości występo­wania poszczególnych chorób. Ocena stanu zdrowotnego oparta na znajomości częstości występowania schorzeń nie może jednak ogra­niczać się wyłącznie do analizy tych jednostek chorobowych, które są najczęstszą przyczyną zgonów. Wynika to z faktu, że miejsce danej choroby w tabeli zgonów nie zawsze odpowiada wadze danej choroby, gdyż wzajemny stosunek liczbowy pomiędzy zachorowaniami a zgo­nami jest w każdej prawie jednostce chorobowej inny. Istnieją np. choroby, które nie prowadzą lub rzadko prowadzą do śmierci, a któ­rych znaczenie społeczne może być większe, niż chorób grożących przedwczesną śmiercią (np. gościec, niektóre choroby serca). Najczęściej stosowanymi miernikami rozpowszechnienia chorób są: zapadalność (zachorowalność) i chorobowość. Zapadalność mó­wi nam o liczbie nowych kolejnych zachorowań na jakąś jednostkę chorobową w obrębie określonego terenu i w określonym czasie — naj­częściej w ciągu roku w przeliczeniu na 1000 lub 10000 mieszkańców. Chorobowość natomiast mówi nam o liczbie choruj ących (bez względu na czas zachorowania) na jakąś jednostkę chorobową w obrębie okreś­lonego terenu przez określony czas. Pojęcie chorobowości stosuje się do chorób przewlekłych, w których rozpowszechnieniu interesuje nas nie tylko liczba nowych przypadków zachorowań w danym roku, ale również liczba wszystkich chorych w danym roku (np. gruźlica, goś­ciec itd.).